9月30日，淮北市应急管理局官方网站公布《淮北徐楼矿业有限公司“6·18”一般车辆伤害事故调查报告》。
事故调查报告全文如下——
淮北徐楼矿业有限公司“6·18”一般车辆伤害事故调查报告
2025年6月18日，淮北徐楼矿业有限公司-205水平7-7采场铲运机出矿时发生一起车辆伤害事故，造成1人遇难，直接经济损失200万元。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘查、调查取证、查看视频、分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。
事故调查组认定：该起事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位概况
1.淮北徐楼矿业有限公司（以下简称徐楼矿业）。成立于2005年10月21日，位于濉溪县百善镇徐楼村，法定代表人宋鑫，统一社会信用代码：91340621781074618R。矿井一期工程于2008年12月竣工投产。矿井历经多次股权变更，现隶属山东金谷集团控股有限公司（以下简称金谷集团）。采矿许可证号：C3400002012042130123957，有效期至2025年12月31日。安全生产许可证号：（皖）FM安许证字〔2022〕G048号，有效期至2025年4月25日。矿井设计生产能力95万t/a，现有石楼、双庄两个矿区，井下形成-180m、-230m、-310m三个生产中段。
2.中国华冶科工集团有限公司（以下简称华冶科工）。成立于1986年10月11日，位于北京市北京经济技术开发区康定街1号1幢B2座，法定代表人滕海军，统一社会信用代码：91110000105520221M，营业期限为长期。矿山工程施工总承包特级资质，资质证书编号D111002635，有效期至2028年12月11日。安全生产许可证编号：（京）FM安许可证〔2023〕13号，有效期至2026年4月11日。中国华冶科工集团有限公司安徽矿业分公司（以下简称华冶安徽矿业分公司）为华冶科工在安徽的分支机构，负责安徽地区矿山建设项目的管理，其负责人为李军峰。
（二）相关合同协议签订情况
1.《采掘工程承包合同》签订情况。2024年6月25日，华冶科工和徐楼矿业签订了《淮北徐楼矿业有限公司采掘工程承包合同》（合同编号：XLKY-采掘工程-承揽-20240625），工程内容及承包范围：徐楼矿业（石楼矿段和双庄矿段）采矿权范围内的采矿、掘进坑内钻探、充填、支护、防治水、安装工程及局部通风、作业地点临时排水、照明、运输等辅助系统的运行管理；并全面负责承包工程区域内设备、设施维护、使用和管理，以及安全生产和文明生产的管理。
2.《安全生产管理协议》签订情况。2024年6月25日，华冶科工和徐楼矿业签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，工程名称：淮北徐楼矿业有限公司采掘施工工程，有效期限：2024年8月1日-2027年7月31日，明确了双方安全生产方面的权利、义务、责任。
（三）事故相关单位安全管理情况
1.徐楼矿业。该单位实行经理负责制，张连新任经理，安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。事故当班带班领导为安全总监孙洪军，事故发生时正在-230m矿值班室值班。
2.华冶科工徐楼项目部。华冶科工设立徐楼项目部，刘丽凯任项目部负责人，项目部安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，项目部主要负责人、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。企业编制了全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，安全操作规程中有明确的铲运机司机操作规程。事故当班项目带班领导为总工程师刘新云，事故发生时在-230m项目部值班室值班。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2025年6月18日6时50分，华冶科工徐楼项目部采矿车间召开班前会，安排当班工作任务，交待安全注意事项。安排该车间铲运机司机马**到-205水平7-7采场出矿。7时50分，马宜彬到达-217水平铲运机停放地点，检查铲运机安全状况，确认安全后，将铲运机驾驶至-205水平7#穿脉暂停，进行恢复照明、气体检测、浮石捡撬等安全确认工作后，驾驶铲运机将7-7采场矿石铲运至7号溜井进行出矿作业。11时许，马**驾驶铲运机向7#溜井倒完矿后由7-2通道往7#穿方向拐弯时正常减速鸣笛、观察周围人员与车辆，发现1人站在铲运机附近巷道帮壁处，马宜彬急忙刹车制动，铲运机铲斗仍与人员相撞，马宜彬立即将车辆后倒约2米，下车上前查看情况，发现掘进车间区队长李**倒地，已经失去意识。
（二）应急救援情况
事故发生后，马**立即去7#、8#、9#找人救援。随后，项目部调度主管赵**到此处巡检，发现李军林头朝外侧躺在巷道左侧距铲运机2米左右，呼之不应，现场未发现铲运机司机，呼喊周围无人应答，随后赶至斜坡到处向项目部井下值班室打电话汇报。刘**接到赵**电话汇报“-205水平7#穿脉发生事故”后，安排赵**在事故现场等待，立即赶向事故现场，在-230水平9#穿脉斜坡道口遇到项目部调度室主任蒋**，安排蒋**去找救援担架和救援人员。蒋鹏程去值班室拿到担架后遇到掘进车间主任，喊其一同前往救援。刘**赶到现场后，看到李**侧躺在地，摸了脉搏，测试呼吸，感觉李军林已无生命体征，于12时30分向刘**汇报事故情况，刘丽凯安排抓紧组织救援、升井就医。刘**安排去-180水平寻找电机车和矿车，安排蒋**、高**将李军林用担架固定，放进事故铲运机铲斗，运至-180水平斜坡道上口，与在此等候的赵**汇合，通过电机车将李**运送至-180水平马头门。13时30分左右，李**被送至地面，由综合办主任开车送至徐州仁慈医院抢救。16时28分，医院宣布李**经抢救无效死亡。
（三）事故瞒报情况
刘**接到事故报告后，了解到李**曾有疾病史。随后向张**汇报李**受伤情况和以前疾病情况。随后，张**联系了徐州仁慈医院。李**升井后，张**、刘**陪同前往医院抢救。医院宣布李**经抢救无效死亡后，张**考虑李**曾有疾病和刘**建议，没有向政府相关部门报告。徐楼矿业未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》要求在规定时限内将事故信息报事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
（四）善后处理情况。经过协商，2025年6月29日，华冶科工与李**家属达成赔偿协议，善后处理结束。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。
1.人员伤亡情况。事故造成1人遇难。遇难者：李**，男，45岁，身份证号码：13213219800201**** ,家住河北省邯郸市涉县****，系华冶科工徐楼项目部，掘进车间区队长。
徐州仁慈医院《居民死亡医学证明（推断书）》，认定李**死亡原因为严重胸部损伤。
2.直接经济损失情况。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标（GB6721-1986）计算，事故造成直接经济损失200万元（不包括事故罚款）。
三、事故现场情况
(一)事故地点情况
事故地点位于-205m分段7#穿脉，作业内容为7-7采场铲运机出矿作业，出矿溜井为7#穿7#溜井。-192m~-205m分段7-7采场位于II矿带北部，采区各采场沿矿体走向布置，采场长度38米，宽度10m。采场出矿采用WJ-2柴油铲运机，铲运机由7-7采场进行装矿至7#穿脉内7#溜井，由装矿点装入侧翻式矿车内，再由电机车转运至中段主溜井。7-7采场出矿点距离7#溜井距离66m，事故地点距离溜井16m，7#穿脉全长142m，实测断面为（宽）3.4m×（高）3m。
图1 事故地点示意图
（二）事故铲运机情况
设备名称：地下内燃铲运机;型号：WJ-2;额定斗容2m³；整机重量：13.6t；额定功率：119kw;外形尺寸（（长×宽×高））：6957×1820×2050mm。出厂日期：2024.11；生产厂家：烟台兴业机械股份有限公司。
图2 事故铲运机
四、事故原因分析
（一）直接原因
铲运机运行过程中，铲斗与李某林身体发生直接接触，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1.执行安全管理制度不严格。一是李军林安全意识淡薄，违反《徐楼矿业井下行人安全注意事项相关规定》，违规进入铲运机作业区域，发现铲运机运行时未按规定躲进躲避硐室。二是马宜彬违章作业，违反《徐楼矿业铲装司机安全操作规程》，未在作业区域进行挂牌警戒，未严格落实“行人不行车、行车不行人”制度，导致铲运机铲斗与李军林相撞。
2.现场安全监督管理不到位。井下带班、值班走过场，对现场随意违反劳动纪律、违反操作规程等行为失控漏管。
3.事故案例警示流于形式。未深刻吸取本单位“7.29”事故及周边类似事故教训。对从业人员开展安全警示教育培训工作不到位，致使从业人员安全意识淡薄，习惯性违章作业行为未得到有效遏制。
4.安全教育培训不到位。未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，从业人员对现场风险认知不到位，对井下作业环境风险辨识能力和规避风险能力不足。
五、事故责任认定及处理建议
(一)建议给予行政处罚的人员
1.马**，男，华冶科工徐楼项目部铲运机司机。违章驾驶铲运机作业，违反《徐楼矿业铲装司机安全操作规程》，未在作业区域进行挂牌警戒，未严格落实“行人不行车、行车不行人”制度，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零七条的规定，建议责令华冶科工依照公司有关制度给予处罚，将处理结果报应急管理部门备案。
2.刘**，男，华冶科工徐楼项目部总工程师，负责项目部技术管理工作，事发当天为项目部现场带班领导。未认真落实安全生产管理职责，对作业现场安全监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全管理资格1个月，由濉溪县应急管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
3.刘**，男，华冶科工徐楼项目部经理，负责项目部安全生产全面工作。未有效履行安全生产管理职责，作业现场安全管理不到位，对事故负领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二、五项的规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由濉溪县应急管理局对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
4.孙**，男，徐楼矿业安全总监，协助经理分管安全管理工作，事发当天为井下带班领导。组织开展隐患排查治理工作不到位，督促相关人员执行安全操作规程不严格，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全管理资格1个月，由濉溪县应急管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
5.张***，男，徐楼矿业经理，负责公司安全生产全面工作。未认真履行安全生产第一责任人职责，督促实施本单位安全生产规章制度和操作规程执行不到位，未及时消除存在生产安全事故隐患，未及时如实报告生产安全事故，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第五、七项的规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处上一年年收入40%罚款；对生产安全事故瞒报负有主要责任，建议依据《安全生产法》》第一百一十条第二款的规定，建议对其处上一年年收入60%罚款；分别裁量，合并由濉溪县应急管理局对其处上一年年收入100%（预计30万元）的罚款的行政处罚。其涉嫌“不报、谎报安全事故罪”的相关行为，建议由濉溪县应急管理局移交公安部门立案侦查。
6.孙**，男，金谷集团副总裁，分管集团公司安全生产工作。对徐楼矿业安全生产监督检查不深入、不细致，对安全生产规章制度和操作规程执行情况监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由濉溪县应急管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
7.李**，男，冶科工安徽矿业分公司经理，负责华冶科工安徽矿业分公司全面工作。督促徐楼项目部履行安全生产责任不到位，对安全生产规章制度和操作规程执行情况监督检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，依据《安全生产法》第九十六条的规定，由濉溪县应急管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.中国华冶科工集团有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，未及时发现并消除事故隐患，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反《安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由濉溪县应急管理局给予处60万元罚款的行政处罚。
2.淮北徐楼矿业有限公司。对纳入统一管理的外包单位安全管理不细致，未及时发现并消除事故隐患，隐瞒事故信息，未在规定时限内将事故信息报事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予处60万元罚款的行政处罚；隐瞒事故信息，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项的规定处以140万元的罚款。分别裁量，建议由市应急管理局合并对该公司处200万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
（一）落实企业主体责任。徐楼矿业要严格落实安全生产主体责任，对托管单位实施统一管理，建立安全生产绩效考核机制，监督托管单位严格落实安全管理责任，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，对有危险因素的作业场所和工作岗位，提高安全检查巡查频次，及时发现并消除在安全管理、设备设施、作业环境和员工操作等方面的事故隐患。
（二）强化采场出矿管理。一是采场出矿区域实行封闭管理，铲运机作业前，司机要把作业区域进行临时封闭并挂牌警戒，作业过程中，无关人员不得进入。二是如因工作需要进去巡检，必须与铲运机司机沟通到位后，待司机停车熄火后，确认安全后方可进入。三是严格落实“行人不行车、行车不行人”的制度要求，铲运机司机一经发现有人进入作业范围，要立即停车，确认人员躲进“躲避硐室” 或离开作业区域后，方可进行作业。
（三）落实双重预防机制。一要强化安全风险辨识管控。风险辨识要覆盖全矿井各环节，对安全风险要制定切实可行的管控措施，避免风险管控不到位造成事故隐患。二是强化隐患排查治理。强化隐患排查治理系统观念，既查制度措施合不合规，又查制度措施执不执行。三是加强作业现场安全检查、巡查，狠反“三违”，杜绝违章指挥、违章作业。
（四）开展事故警示教育。徐楼矿业及华冶项目部要深入剖析本次事故暴露出的问题，开展一次全员事故警示教育，确保每一名作业人员真正了解事故发生原因，以实例教育提高作业人员对运输风险的辨识能力。开展岗位安全生产责任制、规章制度和操作规程再教育、再培训，确保从业人员熟知本岗位风险点，提高全员安全素质，规范全员安全行为，全面提升从业人员安全意识和操作技能。
（五）强化上级公司监管责任。金谷集团和华冶科工集团要加强对下属公司安全管理和指导，扎实开展所属企业安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制建设，督促下属公司认真落实安全生产责任制，认真开展安全生产隐患排查和治理，加强井下运输车辆管理和从业人员教育，全面落实各项安全措施，不断提高事故预防能力。
（六）严格执行事故报告规定。要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故信息报告和处置办法》(国家安监总局21号令)的规定，及时准确报告生产安全事故信息，严禁迟报、漏报、谎报及瞒报事故行为。
（发布机构：淮北市应急管理局）
