近日,泸溪县应急管理局公布《泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿“5˙25”一般冒顶事故调查报告》。
报告全文如下——
泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿“5˙25”一般冒顶事故调查报告
2025年5月25日,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿(以下简称“鑫兴公司浦市磷矿”)发生冒顶事故,造成1人死亡,直接经济损失229.5万元。
经调查认定,鑫兴公司浦市磷矿“5·25”冒顶事故是一起因企业安全生产主体责任不落实,风险隐患排查整治不到位、作业人员违章操作导致事故发生,是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)浦市磷矿基本情况
浦市磷矿隶属于泸溪县鑫兴冶化有限公司,企业性质为有限责任公司(自然人投资或控股);成立时间为2004年5月14日;注册资金1400万元,法人代表周金有;公司统一社会信用代码:91433122707486032Q,公司类型为有限责任公司,经营范围有电解金属锰、民族工艺品(不含文物)、电解铬及系列产品生产销售、磷矿开采、磷肥加工,注册地址泸溪县武溪镇天门溪村。于2022年7月20日取得了湖南省自然资源厅颁发的《采矿许可证》,证号为C4300002009106120046259,有效期为五年(2021年7月27日——2027年7月26日),矿区面积1.2223km2,准采标高为+450m~+45m,开采方式为地下开采,开采矿种为磷矿,生产规模为20万吨/年;于2023年6月16日取得了湘西州应急管理局颁发的《安全生产许可证》,证号(湘)FM安许证字[2023]U031Y2B1号,有效期三年(2023年6月16日——2026年6月15日)。
该矿为证照齐全的生产矿井。
(二)事故勘查情况
事故调查组聘请州非煤矿山专家田永彬、石旺盛对浦市磷矿事故发生的现场进行了勘察。事故地点位于+140m主平硐井口1400米第20个会车道。该会车道处是保障井下正常运输而布置的(巷道设计:主平硐巷道断面规格宽3.7m×高2.9m;会车道断面规格宽5.3m×高2.9m×长8m。支护设计要求:井口、巷道和采场通过破碎带或断裂带,时需采取支护措施)。距该会车道左侧末端处遗留有1根长2.15m钢钎,钢钎一端经煅烧加工成弧形特制排险钎头,事故发生前,该会车道为裸体巷道(无支护),实际测量尺寸为宽5米、长8.4米、高3.05米,事发前需进行强制性排险;巷道右侧帮上安装通信电话、供水管路和监控传感器等设备,巷道右侧设有水沟。
(三)安全管理情况
1、安全管理机构及人员配置。浦市磷矿成立了安全生产管理机构,矿山矿长石x新、总工程师吴x松、安全副矿长周x(分管安全科)、生产副矿长印x林、机电副矿长田x勇。矿山下设办公室(食堂、仓库、安保和人事)、安全生产科和技术科(通风、测量、地质和机电)等科室,设置有采矿队、掘进队等队级单位,配备5名专业技术员。矿山采用一班作业制,即白班作业,全矿共有员工42人。矿山主要科室:办公室、技术科和安全生产科,安全生产科科长高x(安全管理人员),副科长陈x儿(安全管理人员),科员杨x猛(安全检查员)、龙x友(安全管理人员)。
2、五职矿长情况。矿长石x新全面负责浦市磷矿安全生产管理工作;总工程师吴x松负责矿井技术管理工作;安全副矿长周x负责安全生产监督管理及安全培训工作,分管安全生产科;生产副矿长印x林负责生产管理和调度工作;机电副矿长田x勇负责矿井机电管理工作。
3、安全管理情况。
安全教育培训情况:2025年2月9日-2月13日,浦市磷矿开展复工复产三级教育培训,公司今年没有新员工,对老员工培训满20学时以上,30人参加,考试合格率100%。2025年3月29日、4月9日,浦市磷矿组织观看学习安全教育视频和学习安全文件精神。
顶板管理情况:矿山复工复产开展全面检查时,主平硐存在稳固性不高的地段或顶板脱层规模较大,均采用钢架支护和锚杆+锚网支护。矿长石林新带班下井检查,发现该会车道顶板有裂缝脱层现象,将当时存在的隐患处理完后,交代安全员每班检查裂缝变化情况,要求掘进班班长姚x三和采矿班班长向x林随时留意观察该顶板情况,如有变化必须及时处理。安全员龙x友对顶板上浮石和危岩进行清理,大部分已排除,剩余小部分因清理难度大未排除,通过“问顶”方式确认顶板暂时安全。
二、事故发生经过
(一)事故发生经过
2025年5月25日,浦市磷矿安排当天下井人员共26人, 其中带班领导矿长石x新、安全员龙x友、钻工8人、铲车司机2人、自卸车司机9人、民爆公司爆破员2人、杂工1人,通风工1人,电工1人。下井时间为:8点至8点30分之间。早上8点上班,钻工姚x三和李x(死者)两人下井到+140m掘进工作面去打炮眼,8点30分左右,走到距+140m平硐井口1400米处第20 个会车道的时候,发现该会车道上方(顶板)有一处岩石裂缝(顶板危岩脱层的口子或缝隙)扩大了,需进行处理。8点45分左右,安全员龙x友到达会车道,听取钻工汇报并观察后,确认裂缝较之前扩大,提出“这里有撬棍,我们看看能不能将它撬下来”。李x拿起摆在旁边的排险钢钎撬顶板危岩有裂缝脱落部分,姚x三和龙x友在后方约3--4米处,观察脱层的顶板危岩松动情况。李x撬了三下,未撬动危石,便加大力气猛力向下撬。因李x使用撬棍过短、站位不正确,操作不当,导致岩石断裂冒落,手中撬棍滑落,着力点落空,其背部被断裂冒落的岩石砸中倒地。8点50分左右,姚x三和龙x友立即上前扶起李x,龙x友及时找矿长求助救援,姚x三留下照看李x。8时55分左右,杨x猛和姚x三一起将李x抬上车,于9点17分左右送出井口;在此同时龙x友向158巷道方向找寻矿长,带班领导石x新得知事故后,与通风工龙x顺、安全员龙x友迅速赶赴事故现场,到达时李x已不在事发现场,三人遂于9点20分左右出了矿峒。
(二)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况:事故造成1人死亡。李x,男,湖南省花垣县xx镇人,在此次冒顶事故中死亡。
2.事故直接经济损失:直接经济损失229.5万元。具体构成如下,人身伤亡后支出费用208万元,事故抢救护理费用1.5万元,事故善后费用20万元。
三、事故救援情况
(一)事故救援情况
2025年5月25日8点50分,姚x三和龙x友发现被李x砸到后立即上前将其扶起,龙x友随即找矿长求助。9点17分,李x被抬上铲车送至井口,并拨打120急救电话。9点21分,矿长石x新和安全管理人员龙x友赶到井口。9点29分,浦市镇卫生院救护车到达井口,将李x送往浦市镇卫生院救治,经该院急诊医生会诊,判定李x伤势过重,需立即转往泸溪县人民医院。10点30分,李x被送至县人民医院,11点19分,医院宣布李x抢救无效死亡,事故救援工作结束。
(二)事故信息接报及响应情况
2025年5月25日9时35分,泸溪县应急管理局接到鑫兴冶化有限公司浦市磷矿副矿长田x勇电话报告:“井下钻工李x被顶板落石砸伤压埋,抢救出井后伤情严重,正送往医院救治”。县应急指挥部接到事故报告后,立即将该事故信息电话上报县委县政府总值班室、州应急指挥部。11时19分,李x经抢救无效死亡,县应急指挥部随即以书面形式将事故信息上报县委县政府总值班室、州应急指挥部。
四、事故应急处置情况
事故发生后,泸溪县委县政府高度重视善后工作,一方面全力安抚家属情绪,另一方面督促鑫兴冶化有限公司浦市磷矿履行主体责任。2025年5月25日,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿经与死者家属协商一致,签订赔偿协议,死者家属将遗体运回其户籍地花垣县xx镇办理后事。
五、事故原因分析
1.直接原因
距+140m主平硐井口1400米处第20个会车道(事故现场)顶板围岩已经出现裂缝,死者李x在处理会车道顶板脱层围岩的过程中,因使用撬棍过短、站位不正确、操作不当,被脱落岩石砸伤致死。安全管理人员监护不到位,未及时发现松石在外力作用下可能脱落的潜在风险,也未制止李x的不当操作行为。
2.间接原因
一是现场管理不到位。主平硐顶板破碎且岩层层理发育,且长期处于风化较严重状态,极易发生冒落,但矿山未采取有效支护措施,长期在危险区域开展行人、运输、通风作业。事故现场(距+140m主平硐井口1400米处第20个会车道)顶板危岩已经出现裂缝脱层,且多次试排未成功;事发当日,姚x三、龙x友、李x仅常规判定裂缝变大,认为试排可能排除隐患。此外,主平硐属于重大风险区域,矿山发现隐患后,公司主要负责人、公司分管负责人、矿山管理人员和班组长未严格按照《泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作指导手册》中安全风险分级管控责任表的要求履行其管控责任,主平硐作为主要运输巷道,没有做到动态隐患清零。按要求“能排必排,排必排净”须作为停产整改隐患,采用机械排险或钢架等支护措施,存在违章指挥作业人员下井作业行为。
二是安全隐患排查整治不彻底。公司主要负责人、分管负责人、矿山管理人员和班组长对《湖南省应急管理厅关于进一步加强金属非金属地下矿山顶板安全管理的通知》中“八不作业”和《国家矿山安全监察局关于持续强力推进“八条硬措施”硬落实的通知》中的“切实提高风险隐患排查整改质量”的工作要求,排查整治工作流于形式,未及时消除顶板事故隐患,无法保障作业安全。
三是安全教育培训不到位。虽开展安全教育培训和考核,但多数流于形式。从本次顶板事故来看,没有对职工开展针对性侧重性培训,尤其未落实《泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作指导手册》、《湖南省应急管理厅关于进一步加强金属非金属地下矿山顶板安全管理的通知》中“未严格组织规程制度教育培训不作业”的要求。矿山未严格开展作业人员及相关人员学习审批后的《安全作业规程》《顶板分级管理制度》,未开展顶板事故专项预案应急演练,未完整记录存档安全培训情况和考核结果;作业人员和相关人员未充分了解和掌握对规程中的安全风险及安全维护措施并落实到位后,方可组织生产作业实施。
六、对相关责任单位和人员的处理建议
(一)责任单位:
鑫兴公司浦市磷矿:该矿存在生产安全管理制度执行不到位、顶板安全管理不到位,员工安全培训教育流于形式,是事故发生的责任主体,建议由泸溪县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定给予行政处罚。
泸溪县应急管理局、浦市镇人民政府:对鑫兴公司浦市磷矿安全监管、属地管理责任落实不到位,建议责成县应急管理局、浦市镇人民政府向县人民政府作出书面检查,并由县应安委对其警示约谈。
(二)有关责任人员:
1.李x,群众,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿钻工,处理顶板危岩的违规违章排险作业,对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
2.周x有,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿法定代表人,负责公司的全面工作。疏于管理,不依法履行主要负责人职责,未严格组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未严格组织实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,在事故中负有主要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第(三)(五)项、第四十四条第一款规定,建议由泸溪县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部第14号令)第十九条规定给予行政处罚。
3.石x新,群众,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿矿长。不认真贯彻落实国家法律法规政策,疏于管理,未严格组织本单位安全生产教育和培训、未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正安全管理人员违章作业和员工违反操作规程的行为,在事故中负有重要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)项、第四十四条第一款规定,建议由泸溪县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部第14号令)第二十条规定给予行政处罚。
4.龙x友,群众,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿安全员。
未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正员工违反操作规程的行为,对事故发生负有直接管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六)项规定,建议由泸溪县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部第14号令)第二十条规定给予行政处罚。
5.周x,群众,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿安全副矿长。疏于监督、管理,未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正安全管理人员违章作业和员工违反操作规程的行为,对事故发生负领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六)项规定,建议由鑫兴公司浦市磷矿依照公司有关规章制度予以处理。
6.印x林,群众,泸溪县鑫兴冶化有限公司浦市磷矿生产副矿长,疏于监督、管理,未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正安全管理人员违章作业和员工违反操作规程的行为,对事故发生负领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六)项规定,建议由鑫兴公司浦市磷矿依照公司有关规章制度予以处理。
七、事故防范和整改措施建议
此次事故暴露出企业现场管理、技术管理、安全管理和吸取事故教训方面不到位,尤其在安全教育培训和员工安全意识培养等方面存在短板和弱项。为深刻吸取事故教训,举一反三,防止类似事故发生,提出如下整改和防范措施建议:
(一)进一步加强顶板管理。矿井在重大风险区域(主平硐)出现顶板脱层危石时,要严格按顶板分级管理制度、安全措施要落实责任单位和责任人,要按照安全作业规程和排险工作流程的规定处理或支护顶板,彻底完成隐患治理工作。安全生产条件要切实满足《湖南省应急管理厅关于进一步加强金属非金属地下矿山顶板安全管理的通知》“八不作业”的工作要求,消除事故隐患,确保不发生类似事故。
(二)进一步推进矿山机械化排险作业。要加快非煤矿山重大灾害风险防控项目建设进度。按照《湖南省煤矿及重点非煤矿山重大灾害风险防控建设工作实施方案》要求,突出工作重点,确保在复工复产前完善矿山排险机械化作业,切实提升矿山企业风险管控和隐患处置能力,实现减能、增安、提效,提高安全保障能力。
(三)进一步强化复工复产验收“7+N”工作要求。要深入贯彻落实两办《意见》和《八项硬措施》工作要求及湖南省应急管理厅《关于对事故矿山生产安全管理的若干要求》等有关文件精神,对发生亡人事故矿山严格实施停产整顿,认真开展“大反思、大排查、大整改、大提升”行动,复工复产验收按照“7+N”工作要求(班组建设、教育培训、双重预防、包保责任、“三违”歼灭战、一案双查、科技赋能等7个强制措施,N个现场隐患整改闭环销号)组织验收,强力推进非煤矿山领域治本攻坚三年行动,完善重大风险管控机制,推进重大事故隐患动态清零,常态化推进隐蔽致灾因素普查和治理。
(四)进一步着力提升作业人员素质。要加强企业班组建设,强化岗位标准化作业流程管理,进一步加强矿山员工的安全知识和技能的培训,深入开展警示教育,提高员工的安全意识,提升员工的应急处理能力。
泸溪县人民政府“5˙25”冒顶事故调查组
2025年9月3日
(发布机构:泸溪县应急管理局)